Inscription Jeep Winter Tour 2022 bumperoffroad

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JEEP WINTER TOUR 2022

Du 18 au 20 février 2022

Fiche d’inscription

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[md-text label="Pilote - Nom et Prénom"]

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[md-text label="Adresse"]

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[md-text label="Email"]

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[md-text label="Téléphone"]

[/md-text]

[md-text label="Passager 1 - Nom et Prénom"]

[/md-text]

[md-text label="Passager 2 - Nom et Prénom"]

[/md-text]

[md-text label="Passager 3 - Nom et Prénom"]

[/md-text]

[md-text label="Permis de conduire N°"]

[/md-text]

[md-text label="Immatriculation"]

[/md-text]

[md-text label="Marque"]

[/md-text]

[md-text label="Type"]

[/md-text]

[md-text label="Assurance"]

[/md-text]

[md-text label="N° de contrat"]

[/md-text]

[md-accept terms="J’accepte" label="J’accepte la diffusion des photos et des vidéos qui auront été réalisées pendant le week-end."]
Oui j'accepte
[/md-accept]

[md-accept terms="J’accepte" label="J’atteste qu’il n’y a aucune impossibilité juridique ou administrative à ma participation et que je suis bien titulaire de mon permis de conduire automobile, que je ne suis pas sur le coup d’une suspension de mon permis, que mon véhicule est en parfait état de marche et est bien assuré pour ce type d’activité et que je suis à jour du règlement des primes et je reconnais avoir été informé que la pratique du 4x4 peut exposer les personnes et les biens à certains risques."]
Oui j’atteste
[/md-accept]

[md-accept terms="J’accepte" label="Je m’engage à respecter les lois et le règlement en vigueur, afférente à la conduite automobile notamment dans les conditions du présent week-end ainsi qu’à respecter les règles élémentaires de prudence et de précaution et ne pas pratiquer de hors-piste."]
Oui je m’engage
[/md-accept]

[md-accept terms="J’accepte" label="En cochant cette case, j’accepte bonne et valable la décharge de responsabilité à l’égard des organisateurs de ce week-end 4x4. Mike de Découverte Offroad : Guide et tracé - Agence Solotour : Hébergements - BumperOffroad : Animation"]
Oui j'accepte
[/md-accept]

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